一、病理学

（一）发病机制

布氏杆菌病的发生发展较为复杂，一则与菌血症、毒血症、变态反馈联系，二则该菌侵略多个器官。布氏杆菌通过挫伤的皮肤、呼吸说念、消化说念等阶梯参加血液，随血液轮回可到达全身各处，易淹留在血流安祥的小血管，相配是椎体的前缘，在局部增殖并纷扰小血管，发生骨坏死，并有白细胞浸润，形成局部炎症反馈。在慢性期则可出现由上皮样细胞、巨细胞、浆细胞、淋巴细胞等所组成的肉芽肿，此为组织对细菌产生的变态反馈。肝、脾、淋勾通及骨髓中均可有访佛病变。肉芽肿中的布氏杆菌不错链接增殖，阻止组织并形成脓肿。血管的增生阻止性病变也为变态反馈所致，主要累及肝、脾、脑、肾等的小血管及毛细血管，导致血管内膜炎、血栓性脉管炎、脏器的浆液性炎症与细小坏死等。

（二）病理变化

布氏杆菌性脊柱炎的特征性病理变化为骨质阻止基础上的显明骨形成。淹留的布氏杆菌引起脊柱局部炎症反馈，局部浸润的白细胞开释多种酶类阻止细菌、骨组织，形成骨质阻止灶，多发，类圆形。椎体中心亦可被侵略，形成深部骨质阻止缺损，往往椎体中心病灶飞速硬化，无椎体压缩步地。与化脓性细菌比较，布氏杆菌的毒力较弱，在机体回击力强时可能不会产生显明的化脓性蜕变，细微的炎症会刺激增多局部血液供应，骨膜增生反馈显明，影像学推崇为骨阻止的基础上伴有显明的骨形成。病灶周围骨质疏松不显明，骨形成相对活跃，有不同进度的增生硬化带。胚胎时代，椎间盘具有血液供应。出死后至8岁时，血管迟缓阻滞，留传住很多微孔，具有半透膜性质。成东说念主椎间盘无血液供应，由软骨板、纤维环和髓核三部分组成，软骨板由透明软骨组成，笼罩于椎体上、底下骺环的骨面。透明软骨基质的化学身分主要为嗜碱性软骨黏卵白，它以长链的透明质酸分子为骨干，以很多较短的卵白质链一语气硫酸软骨素八、C和硫酸角质素，具有戒指水分偏执他细胞外物资扩散的作用。布氏杆菌经血液轮回停留在椎间盘近邻的微血管，产目生泌多种水解酶，其中透明质酸酶为一种能水解透明质酸的酶，能阻止以透明质酸为主要身分的软骨板的樊篱作用，引起邻近水分和炎症等的扩散，布氏杆菌参加并阻止椎间盘，引起椎间盘的炎性蜕变。要是布氏杆菌淹留在椎体周围并在局部增殖，不错阻止局部组织。在布氏杆菌数目较少而机体回击力较强的情况下，布氏杆菌和局部炎症刺激骨膜增生反馈，椎体周围多半骨质形成，后期骨膜肥厚钙化伴前纵韧带钙化，形成唇状骨赘或与邻近椎体缘形成骨桥。要是布氏杆菌数目较多、毒力较强，其在局部多半繁衍，并开释侵袭性酶类，阻止邻近组织，形成局部化脓性蜕变。脓液在椎体周围汇聚，形成球状、梭状或筒状脓肿。脓肿推挤椎旁腰大肌，两侧一般不合称。后期布氏杆菌和脓液阻止椎体骨质，椎体边际豪放。

二、影像学推崇

（一）典型病理偏执影像学推崇

按照病灶限制，布氏杆菌性脊柱炎可分为局灶性和迷漫性两类。

1.局灶性布氏杆菌病

指病灶局限于椎体椎间盘一语气部位的下位椎体的上终板前缘者，多见于腰椎上终板前缘，而椎间盘、椎旁软组织和椎管很少受累。腰椎，尤其是L4椎体，是布氏杆菌病最常累及的部位。胸腰椎椎体的主要血液供应来自节段动脉，领先发出前中央支穿过椎体骨皮质参加骨松质：背支发出的后中央支在椎体后方中心凹处相互吻合并发出分支穿过皮质参加椎体。椎体终板前（后）缘血流安祥，布氏杆菌易在此处千里积，引起布氏杆菌椎体炎。在疾病早期推崇为小骨质疏淡灶，数周后出现骨质缺损病灶，椎体上终板骨质阻止最常见，多为2~5m直径的多发、类圆形低密度灶，可呈多灶性或跳动性，多侵害1~2个椎体终板上缘，少数为多个椎体。随后骨建筑，重生骨形成，病灶周边形成增生硬化带，往往无死骨。成骨反馈累及韧带，酿成韧带钙化，以下腰椎多见，推崇为从下到上迟缓发展的前后纵韧带呈索条状钙化影。椎体前缘增生的骨赘与硬化的前纵韧带交融，形成“鹦鹉嘴”样蜕变(图4-1，图4-2A).MI检查可见布氏杆菌感染急性期病灶T1WI呈中-低信号，邻近椎体呈低信号，T2WI椎间盘和椎体受累部位呈中-高信号。T2WI压脂相和STI序列呈不均匀的高信号。椎体骨膜受到炎症刺激，由中间向两侧膨出，使椎体呈斑驳状不均匀密度增高，梭状变形，椎体边际骨膜增生肥厚钙化，形成唇状骨赘，重生骨赘加上其间的阻止灶组成花边椎样特征性推崇(图4-2B)，但钙化的骨膜和椎体的界限仍败露可辨。相邻椎体骨熬统一形成椎体侧方交融。未必横突的骨膜增生推崇为横突顶部帽状增厚。这一过程较为安祥，病程较长。国产av

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A:椎体终板前缘的局部骨侵蚀；B:椎体终板前部运行出现骨硬化；C:椎体前部局部骨质硬化，伴邻近硬化区域椎间盘的气化；D:椎体前缘骨赘形成，呈“鹦鵡嘴”样蜕变

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图4-2患者男性，46岁，发烧伴腰痛2个月就诊。CT矢状位扫描(A)见L4上终板骨质破怀，伴推体前缘骨形成和前纵韧带骨化，呈鹦嘴样蜕变。CT轴位扫描(B)见L4椎体边际骨膜增生肥厚钙化，形成唇状骨整，重生骨整加上其间的阻止灶组成花边椎样特征性推崇。MRI矢状位T1WM(C)示L4椎体前缘低信号；矢状位T2WI压脂相(D)示礼4椎体前缘高信号。因此，临床中对待发烧或腰痛为主诉的患者，要是X线娇傲显明退变，退变进度与年事不相符时，应行CT检查，明确病灶是否存在；为进一步明确病变性质，需行MRI检查

2。迷漫性布氏杆菌病

迷漫性布氏杆菌病可累及所有这个词椎体终板或所有这个词椎体，感染经韧带或交通血管累及邻近椎间盘、椎体、椎旁软组织和硬膜外谬误。布氏杆菌性脊柱炎往往始于血供丰富的上终板，偶见始发于下终板者。病情的进展情况取决于微生物的毒力和宿主的自己免疫力。在机体回击力裁汰的情况下，局部病变进展，炎性反馈扩散可累及所有这个词椎体。MRI检查可见所有这个词椎体T1WI呈中-低信号，邻近椎体呈低信号，T2WI椎间盘和椎体受累部位呈中-高信号。T2WI压脂相和STIR序列呈不均匀的高信号(图4-3)。布氏杆菌还可经相互吻合的血管扩散到邻近或辽远的椎体。布氏杆菌和炎性细胞均开释侵袭性酶，阻止椎间盘，椎谬误星现炎性蜕变。早期特征为椎谬误短促，凹凸椎体终板及椎体边际不规则，有骨质阻止倾向。后期椎体边际骨质硬化增生，近邻韧带钙化。C「推崇为等密度影，骨要道面增生硬化(图4-3)。

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图4-3  患者男性，56岁。反复发烧伴胸背部落索3个月。胸腰椎侧位片(A)仅T8、T9椎体、L2、L3椎体凹凸终板前缘骨形成，未见骨质阻止等其他蜕变；CT矢状位扫描(B)娇傲T8、T9椎体、L2、L3椎体凹凸终板前缘骨形成，同期还可见T9椎体骨质阻止；MR矢状位T1WM(C)示T8、T9椎体、L2椎体下部和L3椎体上部呈低信号蜕变；矢状位T2压脂相(D)T8、T9椎体沿途、L2椎体下部和L3椎体上部呈高信号蜕变。T8、T9椎体前缘呈不均匀中-高信号，为炎性水肿的椎旁软组织。关于X线检查未见显明畸形而患者症状显明时应行CT或M检查，可栽培疾病检出率。此患者T8、T9所有这个词椎体受累，为迷漫性病灶，L2椎体下部和L3椎体上部为局灶性病灶

布氏杆菌冲突椎体皮质和骨膜，酿成椎旁感染，形成椎旁软组织肿块、椎旁脓肿及腰大肌脓肿。椎旁软组织影与椎体阻止区链接，阵势不规则，界限明晰，推压邻近的腰大肌(图4-4)。肤浅30%的病例可见椎旁脓肿，病程较父老脓肿壁增厚，密度增高。MI检查不错明晰娇傲炎症限制，静脉打针二乙烯五胺醋酸钆(Gd-DTPA)后炎症病灶和脓肿壁可被强化，可准确评估周围软组织受累情况和硬膜外谬误(图4-4)。增强扫描压脂相，受累椎体终板、椎间盘和椎旁硬膜外脓肿边际星现高信号。

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图4-4患者男性，73岁，腰背痛3个月。MRI矢状位(A)T1WI示T10~12椎体低信号。矢状位T2压脂相(B)示T10~12高信号，伴相应节段椎体前哨高信号蜕变的炎性软组织影。轴位T2WM(C)示T11椎体内和椎体周围不均匀高信号蜕变；冠状位T1WI增强扫描(D)可见T10~12椎体高信号，周围软组织也被强化，指示椎旁脓肿形成。多发类园形脓肿、骨质阻止利周边终板者应高度怀凝布氏杆菌病，其椎旁脓肿与受累椎体多位于湮灭水平

布氏杆菌性脊柱炎的病程较长，部分患者就诊时已有3个月以上的病程，此时影像学推崇存别于急性期布氏杆菌病。亚急性期或慢性期布氏杆菌病的炎症永久存在，骨膜反馈较显明，骨形成较多，椎谬误短促显明，炎症不再局限于椎体前缘或终板，可累及所有这个词椎体以至后方附件，可有腰大肌或椎旁脓肿形成，以至压迫脊髓(图4-5)。病变椎体和椎间盘在T1WⅥ星中-低信号，T2WI星中-高信号。有报说念，经受DWI相有助于辩别布氏杆菌性脊柱炎的急性期和慢性期。

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图4-5患者男性，54岁，发烧伴腰痛1年余。发病5个月时，MRI(A~C)呈较为典型的布氏杆菌病推崇，为相邻椎体的终板受累，上终板前缘炎症较为显明，椎间盘有炎性高信号。发病1年时的影像学推崇(D~I)，骨质阻止灶、椎谬误短促、骨形成；腰椎则位片(D)见L2~3椎体前缘骨整形成，椎谬误短促；CT矢状位(E)见L2椎体下缘骨质阻止，L3椎体上部骨形成显明，密度增高；CT轴位(F)见L3椎体前部骨膜反馈显明；发病1年时布氏杆菌病的MI推崇(G~I)，L2椎体后方炎症反馈显明，T2WI高信号，可强化。

（二）其他病理类型偏执影像学推崇

骨质阻止灶未必见于椎体中心(图4-6)，此往往规X线检查很难发现，CT扫描可见椎体中央类圆形骨质缺损，MI检查见病灶周围炎症反馈显明。少数布氏杆菌病会累及椎弓根、椎管、小要道突等后方附件，旧例X线检查很难发现该类病变，CT有助于发现这类骨质阻止(图4-7)。

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图4-6患者男性，44岁，腰背痛1年。腰椎侧位X线检查(A)未见骨质阻止；CT扫描(B)见L3上终板骨质阻止，阻止灶周边硬化，内无死骨；M检查T2WM(C)示礼3椎体病灶周围炎性水肿。腰背痛病史长，旧例保守调养疗效欠佳而腰椎正侧位片大约闲居时，应行腰椎CT检查，不错发现X线不成娇傲的骨质阻止，结合MRI检查不错初步判断病变性质。

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图4-7患者女性，48岁，胸背部落索50天。腰椎正位片(A)未见显明畸形：侧位片(B)仅见T11水平近邻肋骨密度稍高，其他无畸形。CT轴位(C)见T11左侧椎弓根、要道突及椎板阻止；DMRI T2WM(D)示T11左侧椎弓根、要道突、椎板和T11左侧肋骨炎性水肿蜕变。

大限制骨阻止是布氏杆菌性脊柱炎的非典型影像学推崇。由于病程较长，细菌毒力较强，影像学可见到严重骨阻止和多半椎旁软组织钙化，同期骨形成不是很显明，形成所谓的'类Pt病”(图4-8).另外，部踱步氏杆菌性脊柱炎的影像学推崇不具有典型性，访佛严重的脊柱退行性疾病。但仔细阅读影像贵寓，也能发现布氏杆菌病的一些踪迹。X线片上可见椎体前缘骨赘形成、椎谬误短促。CT检查见后方骨质阻止，同期伴有显明骨膜反馈。MRI检查，T1WI星中-低信号，T2WⅥ呈中-高信号，压脂相呈炎性高信号，受累病变周围有强化的脓肿形成(图4-9)。少许数布氏杆菌性脊柱炎患者以神经功能阻止为主要就诊原因，影像学检查可见脊髓或神经压迫(图4-10)。此类患者多不具备典型布氏杆菌病的影像学特征，此时碰见椎体高信号或椎管内脓肿形成，应思到布氏杆菌病可能性，进行关连检查，进一步明确会诊。

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图4-8患者男性，61岁，腰痛2个月。腰椎CT(A)见L5椎体上部多半骨阻止，椎旁软组织肿胀。多发脓肿位于椎体皮质下，直径2~5m，多发、类圆形，可相互交融，部分可冲突皮质，形成椎旁脓肿。B:正中矢状位CT见L2~3、L4~5椎体阻止；C:矢状位CT见L5右侧椎与根受累；CMRIT1WMI示L2、L4椎体下缘和L3、L5椎体上缘低信号蜕变；D:MRIT1WI际T11、L2、L4椎体下缘和T12、L3、L5椎体上缘不均匀高信号蜕变

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图4-9患者男性，59岁，腰痛5年，间歌性跛行1年。腰椎正位片(A)示腰椎右侧凸，显明退行性变。CT轴位(B)扫描示L5右侧要道突附件显明骨膜反馈、骨形成。MRI轴位T2WM(C)示L5椎板后方不均匀中-高炎性信号，单纯依靠此截面很难发现病灶；MRIT2增强扫描(D~E)示礼3~5椎板后方两侧显明炎性水肿信号，可被强化。该患者入院初诊为腰椎管短促症，完善关连影像学及履行室检查，据MR轴位T2WI和矢状位T2压脂相L4~5水平椎板后方炎性水肿高信号，不成之外脊柱关连感染引起的腰痛，旧例进行布氏杆菌凝集锻真金不怕火筛查，布氏杆菌凝集锻真金不怕火阳性(1:160)，最终会诊为布氏杆菌性脊柱炎

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图4-10 患者男性，62岁，胸背部落索伴不全瘫2个月。胸椎CT扫描(A)未见显明畸形：MI矢状位T1WM(B)示T3.4椎体低信号，相应节段椎管内可见低信号囊性暗区；矢状位T2WM(C)示T3、T4椎体低-中信号，椎管内液性高信号区；矢状位T2W压脂相(D)示T3、4椎体高信号，椎管内高信号占位；矢状位T1增强扫描(E)示T3、4节段椎管内囊性占位，脊髓受压。该患者在外院误诊为椎管内肿痛，先后行3次放疗，无显明改善。凭据MRIT1WI示T3，、4椎体低信号和矢状位T2压脂相示T3，4椎体高信号，怀疑感染，行血旧例、血千里、CRP等检查发现，CRP升高，按照感染性疾病会诊历程，旧例进行布氏杆菌凝集锻真金不怕火筛查，屡次复查血旧例、ESR、CRP，发现中性粒细胞百分比80.4%，ESR19mm/h，CRP16.5mg/L，布氏杆菌凝集锻真金不怕火阳性(1:160)。入院技能出现发烧，体温达39.2℃，诓骗抗布氏杆菌药物后体温裁汰布氏杆菌性脊柱炎的影像学推崇具有各样性和可变性，从出现症状到出现影像学蜕变肤浅有2~8周的时代，这增多了早期会诊的难度。因此，临床医师要对布氏杆菌性脊柱炎保抓高度警惕，对可疑脊柱感染的患者，应进行MI压脂相和增强扫描，可栽培脊柱感染的发现率。骨质阻止基础上的显明骨形成是布氏杆菌性脊柱炎的特征性病理变化，CT扫描见椎体偏执附件的骨质阻止的低密度灶周围有显明骨形成，M检查见T2W高信号炎性水肿区周围存在低信号蜕变，T2压脂相娇傲水肿更为明晰，炎性水肿区可被强化。

（三）临床与病理

布氏杆菌可累及全身多个脏器，偶尔为单一脏器受累为主，骨与要道最常受累，占所有布氏杆菌病的10%~95%。成东说念主布氏杆菌病最常累及脊柱，尤其是腰椎，以L4~5水平最为常见，其次是胸椎(19%)和颈椎(12%)，多发生于40岁以上男性。多节段受累者约占布氏杆菌性脊柱炎的6%~14%。然则，我院布氏杆菌性脊柱炎多节段受累者占布氏杆菌性脊柱炎总额的60%以上，这可能与本国国情和疫区联系。布氏杆菌性脊柱炎起病急骤或归隐，急性者往往在感染2~3周后出现症状。神经系统受累的病理变化为变态反馈性炎症，主要推崇为神经炎、神经根炎等。肺可有出血小叶性肺炎，腹黑病变较血管病变稀有，有心内膜炎、心肌炎等。肾脏受累后肿胀，偶见富余性肾炎和肾盂肾炎。此外，尚有睾丸炎、附睾炎、子官内膜炎等。

三、影像学辩别会诊

（一）原发性化脓性脊柱炎

主要推崇为急性感染症状，少数病例有先期感染疾病史，病情发展飞速。背痛多呈抓续性，进度剧烈。体重削弱、厌食和乏力齐是常见的症状。早期X线推崇为椎体骨质疏松和椎谬误短促，CT扫描可娇傲椎体内多发或交融成片的骨质阻止灶，病程早期也可见椎旁软组织块影及椎管受累情况，骨形成不显明。典型M蜕变是受累椎体、椎间盘及周围组织呈现急性炎症蜕变，在T1WⅥ上信号强度裁汰，T2WI信号增强如椎间盘，增强扫描可显明强化。

（二）脊柱退行性病变

退变性脊柱疾病主要包括腰椎间盘超越症、椎管短促症、退变性腰椎失稳、滑脱、退变性腰椎侧弯等。多见于0岁以上的中老年，以男性多见。起病安祥，腰痛反复发作，无全身症状。X线片见显明退行性蜕变，可有骨质疏松，但无骨质阻止灶。CT扫描见椎管短促，要道突增生，少数病例可见到Schmo结节。MRI对明确神经压迫和CT娇傲的骨质缺损的性质具有紧迫价值。Modici蜕变为椎体近终板区域的畸形信号蜕变，规模较清，I型T1WI低信号，T2WI高信号，多位于终板区域，呈长条状对称踱步，多合并退变疾病。而局灶性布氏杆菌椎体炎多位于椎体前缘或后缘。

（三）其他

布氏杆菌性脊柱炎还须与结核、骨质疏松性椎体压缩骨折、脊柱肿瘤等脊柱疾病相辩别。以发烧为主要推崇的布氏杆菌性脊柱炎还要与疟疾、风湿性疾病、类风湿、Q热等传染性疾病相辩别。

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